中医传承辅助系统推进方案专项二
广州市科技计划项目“基于大数据分析的胃癌前病变中医精准医学治疗方案研究”中医传承辅助系统建设由潘华峰教授带领广州中医药大学科研管理创新团队、广州卫佳美医疗咨询有限公司合作完成。2019年2月，在双方就系统改进意见进行深入探讨并达成以下六个方面共识基础上，研究团队研讨再次进行补充，明确了建设工作：
一、关于数据录入功能的补充说明：
自动录入数据时有自动识别功能，如病例中主诉的内容在录入时，直接分配到系统主诉区域。自动录入病例后，无需作过多的修改即可以呈现出完整的病例。
1.患者序号：由电脑自动生成的患者编号，按患者录入先后次序自动赋值为1~n（共有n个患者）
2.患者基本信息（姓名、性别、年龄、婚况、职业、国籍、民族、出生地、电话、住址、邮编、就诊日期）
3.病历分类：门诊病历、住院病历（二选一）
门诊病历：姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊次数、主诉、病史、症状/体征、舌相、脉象、中医诊断、西医诊断、生化检查、辅助检查、中药处方（初诊）/处方加减（复诊）、疗程（初诊）、剂量（初诊）、煎法（初诊）、服用方法（初诊）、按语
住院病历：姓名、姓别、年龄、主诉、入院时间、病史、舌相、脉象、既往史、体格检查、实验室检查、辅助检查、中医诊断、西医基诊断、诊疗计划、首次病程记录、二次病程记录时间、二次病程记录、三次病程记录时间、三次病程记录、末次病程记录、首次查房记录时间、首次查房记录（病情、查体、舌相、脉相、实验室检查、辅助检查、中医诊断、西医诊断、诊疗计划、处理方案（主任指示）、西医治疗、中医治疗）、二次查房记录时间、二次查房记录、末次查房记录时间、末次查房记录。
一、门诊病历
1.姓名：文本
2.性别：文本：“男”或“女”
3.年龄：数字1~100
4.本次就诊日期：日期：xxxx年xx月xx日
5.就诊次数：首次、复诊一、复诊二、复诊三……（可人工增加复诊次数）
6.首次诊断：
（1）主诉：文本
（2）病史：文本
（3）症状/体征：文本
（4）舌相：文本+图片（BMP、JPG等图片格式）
（5）脉象：文本
（6）中医诊断：文本
（7）西医诊断：文本
（8）生化检查：文本
（9）辅助检查：文本+图片（BMP、JPG等图片格式）
（10）中药处方：文本
（11）疗程：文本
（13）剂量：文本
（14）煎法：文本
（15）服用方法：文本
（16）按语：文本
7.复诊：
（1）主诉：文本
（2）病史：文本
（3）症状/体征：文本
（4）舌相：文本+图片（BMP、JPG等图片格式）
（5）脉象：文本
（6）中医诊断：文本
（7）西医诊断：文本
（8）生化检查：文本
（9）辅助检查：文本+图片（BMP、JPG等图片格式）
（10）处方加减：文本
（11）按语
二、住院病历
1.姓名：文本
2.姓别：文本：“男”或“女”
3.年龄：数字1~100
4.主诉：文本
5.入院时间：日期：xxxx年xx月xx日
6.现病史：文本
7.舌象：文本+图片（BMP、JPG等图片格式）
8.脉象：文本
9.既往史：文本
10.婚育史：文本
11.个人史：文本
12.家族史：文本
13.过敏史：文本
14.体格检查：文本
15.实验室检查：文本
（1）血型：文本：A、B、AB、O型
（2）红细胞计数：文本（数值+计量单位）
（3）白细胞计数：文本（数值+计量单位）
（4）血小板计数：文本（数值+计量单位）
（5）血红蛋白：文本（数值+计量单位）
（6）尿常规
（7）大便常规
（8)肝功
（9）肾功
16.辅助检查
（1）影像学
1）B超：文本+图片（BMP、JPG等图片格式）
2）彩超：文本+图片（BMP、JPG等图片格式）
3）CT：文本+图片（BMP、JPG等图片格式）
4）螺旋CT：文本+图片（BMP、JPG等图片格式）
5）核磁：文本+图片（BMP、JPG等图片格式）
（2）肌电图：文本+图片（BMP、JPG等图片格式）
（3）表面肌电图：文本+图片（BMP、JPG等图片格式）
心电图，……
17.中医诊断：文本
18.西医基诊断：文本
19.诊疗计划：文本
20.病程记录次数：数字（1~99）
（1）病程记录时间：日期：xxxx年xx月xx日
（2）第？次病程记录：文本
21.查房记录次数：数字（1~99）
（1）查房记录时间：日期：xxxx年xx月xx日
（2）第？次查房记录：文本
1）病情：文本
①神志：文本
②精神状态：文本
③睡眠：文本
④病情陈述：文本（症状与体征患者自述）
⑤馀食：文本
⑥大便：文本
⑦小便：文本
2）查体：文本
⑴皮肤黏膜：文本
⑵淋巴结：文本
⑶头颅形状：文本
⑷病情陈述：文本（症状与体征患者自述）
⑸眼睑：文本
⑹瞳孔：文本
⑺耳鼻：文本
⑻口腔：文本（溃疡、口味、气味、口干、口渴）
⑼咽：文本
⑽扁桃体：文本
⑾颈项：文本
⑿气管：文本
⒁甲状腺：文本
⒂胸廓：文本
⒃双肺：文本
⒄心：文本
⒅腹：文本
⒆肝脾：文本
⒇脊柱、四肢关节：文本（形态、运动功能、自主活动、日学行动）
(21)肌力：文本
(22)病理反射：文本
3）舌相：文本+图片（BMP、JPG等图片格式）
4）脉相：文本
5）中医诊断：文本
6）西医诊断：文本
7）诊疗计划：文本
8）处理方案（主任指示）：文本
9）西医治疗：文本
⑴处方名：文本
⑵剂量：文本
⑶疗程：文本
⑷服用方法：文本
10）中医治疗：文本
⑴治则治法：文本
⑵处方名：文本
⑶基本处方：文本
⑷加减：文本（症状与体征患者自述）
⑸疗程：文本
⑹剂量：文本
⑺煎法：文本
⑻服用方法：文本
⑼中成药：文本
⑾针刺：文本
⑿按摩手法：文本
⒁艾炙：文本
⒂其它中医疗法：文本
22.临床疗效
（1）中医疗效：文本
（2）西医疗效：文本
23.随访：文本
24.按语：文本
二、关于数据库信息修改问题的补充说明：
病例修改权限归管理员所有，包括不同级别的管理员。修改的内容包括对任意字段的增加、删除、修改。如该病人没做心电图，就可以把心电图那一项删除；若某病人查了血型，亦可增加血型这一项，诸如此类。
规定每个页面中病例数。有上一页、下一页、转到x页等按钮可供选择。
点击“详情”之后出现的页面中包括查看上一个病例、下一个病例，保存、取消等按钮，关闭页面事给予“是否保存”提醒菜单。
三、关于检索功能的补充说明：
1.可供检索的字段包括数据录入列表及病历中全部字段名。
2.以上任意两三个字段的联合检索
四、关于上传的图片补充说明：
倍数区间为50%-300%。应有：放大、缩小、全屏、顺时针旋转、逆时针旋转、添加下一张图片、放弃（警告）、保存、退出编辑等功能键
五、数据导出功能
1.信息导出为EXCEL格式
2.导出信息时，有选择的导出信息。如选择只导出病人的诊断及用药信息
六、简单的统计功能
1.如录入了的某病的人群的年龄段、性别、就诊时间段、西医诊断、中医诊断、中医证型、中药使用频次等简单统计，导出为扇形图、柱状图、雷达图等等。
2.≤3个字段的简单联合统计(如两味中药)
通过“互联网+中医精准医疗”中医传承辅助系统平台建设的完善，推进系统试运行的实施，促进课题深入研究。
作者：樊湘珍 指导：潘华峰